项目编号： 基于 DeepSeek AI 大模型辅助病历书写 系统 设 计 方 案 目 录 1. 引言......................................................................................................................................... .......................................................................................193 13.1 病历书写效率评估............................................................................................... 近年来，随着人工智能技术在医疗领域的深入应用，AI 辅助病 历书写系统已成为提升临床工作效率、减轻医生文书负担的重要工 具。传统病历书写过程存在耗时耗力、标准化程度低、易出现遗漏 或错误等问题，而基于自然语言处理（NLP）和知识图谱技术的解 决方案能够有效改善这一现状。据统计，三甲医院住院医师平均每 天需花费 2-3 小时完成病历书写，其中约 30%的时间用于重复性内 容填写和格式调整。AI

项目背景 随着人工智能技术的快速发展，AI 大模型在医疗领域的应用潜 力逐渐显现，尤其是在中医院的门诊病历管理中。传统的病历记录 方式往往依赖医生的手写和口述，不仅效率低下，还容易出现信息 遗漏和书写不清等问题。此外，随着病人数量的不断增加，门诊的 工作压力不断增大，因此亟需一种高效、精准的病历自动生成工 具。 中医院作为具有悠久历史和丰富经验的医疗机构，其在门诊病 历的精确记录和及时更新上存在着巨大的改善空间。与西医不同， 体验，推动中医的现代化进程。 1.2 病历记录的痛点 在中医院的门诊工作中，病历记录环节面临诸多痛点，这些问 题不仅影响了医务人员的工作效率，也影响了患者的体验和医疗质 量。首先，传统的病历记录方式通常依赖于手工书写或电子系统中 繁琐的输入操作，导致信息记录不及时。此种延迟不仅可能导致医 师对患者病情的错估，还可能影响后续治疗方案的制定。 其次，许多中医院在病历记录时缺乏规范化的模板和标准，导 致了不同 2 信息准确性的问题 在中医院门诊病历记录中，信息准确性的问题是一个突出的痛 点。这主要体现在以下几个方面： 首先，医生在病历书写过程中，常因工作负担过重而产生信息 录入不规范的情况，导致关键信息缺失或错误。例如，临床症状的 描述可能因为医生的个人习惯、书写速度不同而造成内容的不统 一，影响到疾病的准确判断和治疗方案的制定。根据统计，约有 30%的门诊病历在信息录入阶段存在不同程度的错误，这对后续的

支持对接医技系统跳转查看医技报告原本 支持对接医技系统跳转查看医技报告影像； 支持检验、检查结果导入门诊电子病历； 支持检查指标解读； 7.2.1.7、中医辅助 中医专科辅助决策系统需深度融合门诊医生站，在医生为患者书写中医病 历、中医处方时能够实时提供决策支持。 需具有完善的中医知识体系支撑，涵盖医学指南、治疗方案、名家经验、 医案、循证文献、医学本体等。 主要需求为： A.望闻问切推荐和录入 能够全量展示望闻问切。 支持患者在急诊留观就诊采取入留观交押金，出留观一次结账的方式，故 需在急诊留观系统中实现预交金管理的模式，即患者在急诊留观诊疗过程中发 生的所有费用，均由费用发生点在急诊留观系统中进行费用确认上账处理。 支持书写门急诊、留观病历、诊断、处方、检查单、化验単的录入与查询， 检验、检查结果的查询等功能。 支持医生查间患者的既住病历，开处方时自动提供药品的基本信息，保证 正确性检。 支持检验申请单开出后，与相应科室实时接收，安排预约。 支持医保智能审核意见反馈通知提醒、进行消息确认和意见反馈功能。 7.2.5、住院护士工作站 系统应实现医嘱校对、执行、入区、转区、出区、转床、转科等病区事务 处理。帮助护士规范、高效完成护理文书书写和维护功能。 主要功能需求如下： 7.2.5.1、病区管理 1、患者信息一览表 支持显示患者基本信息，包括：姓名、性别、床号、护理级别、联系方式、 主治医生、诊断、饮食、陪护等。可对特殊患者进行各种标识，包括危急值报

面图片 投屏切换 分屏模式选择 提供 1 分屏、2 分屏、4 分屏显示模式 视频源选择 提供视频源选择切换功能 板书 注解叠加书写 板书叠加投屏内容书写 白板书写 提供白板书写、书写内容可保存、可同步到 学生端 截图保存 提供截图工具，并可以下发 书写工具 提供线粗、形状、橡皮擦、颜色、回顾等工 具 板书下发 板书提供下发、组间交互功能 计时讨论 讨论开始 提供讨论计时器， 讨论结束 视频交互功能 视频交互子系统提供教室内视频终端显示内容的管理、切换功能，管理接 入视频交互主机的所有视频源。视频交互子系统运行于独立的硬件上，基于 linux 开发，实现视频采集、视频软件矩阵交互、板书书写、屏幕交互管理、屏 幕录制、远程互动、课堂互动操作管理。 1 支持输入视频源：HDMI 采集、网络采集、http、rtmp 等视频源信息； 2 视频压缩：提供采集视频统一格式编码，支持 4K 显示； 屏幕录制：视频交互过程中，实现所有屏幕的录屏功能，录屏过程可叠 加板书内容，可去除板书内容，为用户提供视频输出选择。 6 板书：提供板书工具，如画笔、线条、颜色、形状、白板、ppt 翻页、板 书回顾等功能；板书书写构成支持内容拖拉操作，支持板书内容保存、板书下 发学生端功能。 3.12. 掌上移动应用 APP 随着移动互联的迅速发展，也改变了现在人们的操作使用习惯，人们更加 愿意使用移动设备来完成所有

院、南 京鼓楼医院等 100 多家医院上线，已有约 60 万人使用过。 此外，左手医生还为医院设计了“智能预问诊”模块，可以自动采集患者病情信息 并按照病历书写规范填到 HIS 系统中，医生只需要在此基础上修改即可完成病 历书写，帮助医生提前采集患者病情，节省医生时间，提高医疗效率。目前， 已在多家医院成功上线，包括：华中科技大学同济医学院附属同济医院、武汉 市中心医院等，更多医院还在实施对接中。

4) 数据准备培训 10.2.1初级培训 培训对象 系统一线使用人员 培训内容 1) 系统使用方法 2) 系统的常见问题处理 培训教师 XXXX 技术业务骨干，具备熟练的中文或英文会话和书写能力；具有 MES 系 统业务和系统相关的理论知识；参加了 MES 系统的开发和维护工作；表达和沟 通能力强，为用户方进行过维护培训，具备丰富培训经验。 培训教材 《系统操作手册》、《系统安装及维护手册》 2高级培训 培训对象 高级技术人员、维护支撑人员 培训内容 1) 系统体系架构 2) 系统数据模型 3) 系统软件的管理与维护 培训教师 XXXX 业务和技术专家，具备熟练的中文或英文会话和书写能力；精通 Linux 操作系统、主机及相关设备；精通数据库技术；精通中间件技术；精通主流程 序语言；精通 MES 系统业务和系统相关的理论知识；参加了 WMS 系统的开发 工作；表达和沟通能 系统高级培训教材》 10.2.3现场培训 培训对象 维护支撑人员 培训内容 1) 系统软件的管理与维护 2) 系统日常维护常识 培训教师 XXXX 业务和技术骨干，具备熟练的中文或英文会话和书写能力；具有 MES 系统业务和系统相关的理论知识；参加了 MES 系统的数据准备工作；表达和沟 通能力强，为用户方进行过维护培训，具备丰富培训经验。 培训教材 《系统设计说明书》、《系统数据结构》、《系统操作手册》、《系统安

大模型能够自动转录医疗对话内容，辅助 医生撰写病历，从而减少医生的文档工作量，缓解职 业倦怠，并改善患者体验。在一项对中国医学科学院 阜外医院冠心病病区的临床医生的调查研究，80%的 医生高频率使用病历智能书写助手。在病历内容采纳 方面，84%的医生选择完全采纳或在生成内容的基础 上进行修改，仅少数医生选择不采纳推送的内容。目 前 AI 生成的病历和文书在法律上仍需医生审查并签 字。 AI 还能自动生成临床数据的初始草稿，如临床 前提供支持，从而提高记录的及时性和完整性，减少 临床医生的工作负担。中山大学肿瘤防治中心的研究 发现，大模型生成出院记录内容仅需 1～2s，内容 完整性可达 95%以上，相较于传统手动书写出院记录 （10 min），大模型显著减少了医生查阅和引用其 他病历的时间，提高了病历书写效率。 大模型在质控上也正发挥着关键作用，能够自动 检查病历、诊断报告、手术记录等医疗文书的质量， 识别语法错误、数据不一致、诊断与治疗措施不匹配 等

摄像头将抽象概念具体化以便学生更好的理解，同时能够帮助学生开展科学观察和测量。 8.1.2.掌中黑板 老师使用点阵数码笔在“掌中黑板”点阵黑板本上进行教学的书写过程模拟了讲台板书， 可帮助老师深入学生中间，加强互动。纸笔书写，自然便捷、电脑呈现，展现清晰，教室 可在班级中的任何位置进行移动板书书写与讲授。可以与教室里任意投影仪、电子白板、 一体机等任意终端兼容。 8.1.3.无线 AP 在无线网络课堂中，教师平板可以同时与 影机价格比平板电视的价格都低，显示尺寸大，特别适合教学的需求。使用费用上一些投 影机灯泡已经降到 850 元左右，非常适合各区域大面积的普及使用。 ● 电子白板：电子白板是今后的发展方向，具有书写和交互强、视觉豪华的特点，造 价在八千致四万六千元左右，需要和投影机和计算机配套使用，老师需要学习较多的内容 才能熟练使用，适合经济条件好的地区进行普及。 ● 等离子平板电视、液晶平板电视：平板电视具有价格适中，32

同时手机 或 PAD 也 可以操控会议平板，台上台下，轻松主讲，从此告别繁琐线缆的牵 绊。大华智能 会议平板支持触屏书写，实际体验极其顺滑流畅，不论是手指还 是手写笔都能操 作自如。此外，该平板还支持自由缩放，无线漫游，手势擦除 等功能 。无论在会 议中使用白板书写，还是对演示文件进行批注和修改，只需 轻轻一点，即可生成 二维码，与会者可通过手机扫码或邮件将会议记录带走， 134 功能 支持 2.4G/5G 双频， 支持 802.11 a/b/g/n/ac 无线频段 白板书写 流畅书写 支持手写和笔写，快速的书写响应速度 手势操作 支持缩放 、移动拖拽 、漫游等手势操作， 及多种擦除 方 式（点擦 、 圈擦 、手势板擦 、一键清屏） 会议记录保存 支持书写记录及批注内容生成二维码， 通过扫描二维 码 即可分享或保存 多通道批注 支持在任意通道任何界面下进行批注 Android 、 PC 通道下内置视频会议软件 丰富会控 支持白板协同 、 多画面 、 主席会控等功能 其他功能 欢迎界面 支持编辑任意欢迎词内容， 快速生成欢迎词界面， 并可 210 进行签名 、 书写 智能唤醒 支持待机状态下，VGA 通道和 HDMI 通道信号输入 智 能唤醒 环境适应 支持在 0℃ - 40℃环境下正常使用 一键黑屏 支持一键黑屏， 节能 、环保，提升使用寿命

计，三甲医院日均产生临床数据超 50TB，但现有系统对非结构化 数据（如影像报告、医患对话记录）的利用率不足 12%，导致三大 典型问题显现：首先，医生平均每天需花费 2.3 小时处理重复性文 书工作，门诊病历书写占接诊时间的 35%；其次，跨科室会诊因数 据标准不统一导致 30%的临床决策延迟；最后，患者咨询服务响应 时效超过 48 小时的占比达 27%，严重影响就医体验。 当前医疗系统存在三个维度的能力缺口：在数据处理层面，传 作，显著降低医生重复性劳动。实际运营数据显示： - 慢性病管理 问答准确率：89.3% - 用药指导交互完成率：95% - 异常症状预警 响应速度：平均 4.2 秒 医疗文书处理场景 智能体在结构化病历书写、医保单据审核等场景展现显著优势。某 三甲医院试点数据显示： - 入院记录生成时间从 25 分钟缩短至 3 分钟 - 医保规则自动核验准确率 98.7% - ICD-10 编码自动匹配正确 青霉素 ” 过敏 但开具阿莫西林处方）进行弹窗预警，并推荐符合 CDSS 标准的修改建议。最终文档输出前自动执行完整性检 查，确保符合《电子病历应用管理规范》要求。 通过测试验证，该方案将单份病历书写时间从平均 25 分钟缩 短至 6 分钟，关键信息遗漏率下降 72%。系统支持输出符合 HL7 FHIR 标准的 JSON 文档，可直接推送至医院电子病历归档系统。持 续学习机制通过医生修正反馈不断优化模板库与术语映射表，每季