项目编号： 基于 DeepSeek AI 大模型辅助病历书写 系统 设 计 方 案 目 录 1. 引言......................................................................................................................................... .......................................................................................193 13.1 病历书写效率评估............................................................................................... 近年来，随着人工智能技术在医疗领域的深入应用，AI 辅助病 历书写系统已成为提升临床工作效率、减轻医生文书负担的重要工 具。传统病历书写过程存在耗时耗力、标准化程度低、易出现遗漏 或错误等问题，而基于自然语言处理（NLP）和知识图谱技术的解 决方案能够有效改善这一现状。据统计，三甲医院住院医师平均每 天需花费 2-3 小时完成病历书写，其中约 30%的时间用于重复性内 容填写和格式调整。AI

在医院使用AI技术时遇到的主要问题是AI系统无法直接落地使用，需要针对每家医院重新训练，这是当 前人工智能应用的难点之一。由于医生书写病历时格式不统一，尤其是进修医生每半年轮换一次，导致 标准化难度大。解决措施包括引入相对成熟的NLP技术辅助科研和病历标注，以及加强文书书写的规范 化。此外，病案科希望通过智能辅助编码解决医生手术名称与国家卫健委要求上报的ICD9编码之间的差 异问题，但目前尚未有 问：每家医院写病历的格式不统一，如何解决这个问题？ 发言人 答：我们主要从两个方面解决这个问题。一是针对科研需求，引进相对成熟的NRP系统，在各个 专科方便医生自行标注和识别；二是加强文书书写的规范化管理，考虑引入AI技术自动识别并规范医生 书写的不规范部分。 发言人 问：医院病案科在智能辅助编码方面遇到了什么挑战？ 发言人 答：病案科希望推进智能辅助编码，但医生记录的手术名称与国家卫健委要求上报的备案首页

项目背景 随着人工智能技术的快速发展，AI 大模型在医疗领域的应用潜 力逐渐显现，尤其是在中医院的门诊病历管理中。传统的病历记录 方式往往依赖医生的手写和口述，不仅效率低下，还容易出现信息 遗漏和书写不清等问题。此外，随着病人数量的不断增加，门诊的 工作压力不断增大，因此亟需一种高效、精准的病历自动生成工 具。 中医院作为具有悠久历史和丰富经验的医疗机构，其在门诊病 历的精确记录和及时更新上存在着巨大的改善空间。与西医不同， 体验，推动中医的现代化进程。 1.2 病历记录的痛点 在中医院的门诊工作中，病历记录环节面临诸多痛点，这些问 题不仅影响了医务人员的工作效率，也影响了患者的体验和医疗质 量。首先，传统的病历记录方式通常依赖于手工书写或电子系统中 繁琐的输入操作，导致信息记录不及时。此种延迟不仅可能导致医 师对患者病情的错估，还可能影响后续治疗方案的制定。 其次，许多中医院在病历记录时缺乏规范化的模板和标准，导 致了不同 2 信息准确性的问题 在中医院门诊病历记录中，信息准确性的问题是一个突出的痛 点。这主要体现在以下几个方面： 首先，医生在病历书写过程中，常因工作负担过重而产生信息 录入不规范的情况，导致关键信息缺失或错误。例如，临床症状的 描述可能因为医生的个人习惯、书写速度不同而造成内容的不统 一，影响到疾病的准确判断和治疗方案的制定。根据统计，约有 30%的门诊病历在信息录入阶段存在不同程度的错误，这对后续的

支持对接医技系统跳转查看医技报告原本 支持对接医技系统跳转查看医技报告影像； 支持检验、检查结果导入门诊电子病历； 支持检查指标解读； 7.2.1.7、中医辅助 中医专科辅助决策系统需深度融合门诊医生站，在医生为患者书写中医病 历、中医处方时能够实时提供决策支持。 需具有完善的中医知识体系支撑，涵盖医学指南、治疗方案、名家经验、 医案、循证文献、医学本体等。 主要需求为： A.望闻问切推荐和录入 能够全量展示望闻问切。 支持患者在急诊留观就诊采取入留观交押金，出留观一次结账的方式，故 需在急诊留观系统中实现预交金管理的模式，即患者在急诊留观诊疗过程中发 生的所有费用，均由费用发生点在急诊留观系统中进行费用确认上账处理。 支持书写门急诊、留观病历、诊断、处方、检查单、化验単的录入与查询， 检验、检查结果的查询等功能。 支持医生查间患者的既住病历，开处方时自动提供药品的基本信息，保证 正确性检。 支持检验申请单开出后，与相应科室实时接收，安排预约。 支持医保智能审核意见反馈通知提醒、进行消息确认和意见反馈功能。 7.2.5、住院护士工作站 系统应实现医嘱校对、执行、入区、转区、出区、转床、转科等病区事务 处理。帮助护士规范、高效完成护理文书书写和维护功能。 主要功能需求如下： 7.2.5.1、病区管理 1、患者信息一览表 支持显示患者基本信息，包括：姓名、性别、床号、护理级别、联系方式、 主治医生、诊断、饮食、陪护等。可对特殊患者进行各种标识，包括危急值报

功能名称 功能描述 1 接诊 该功能属于以下医生工作台功能的内部机制。通过刷卡、输入挂号单号或点击病人列表等方式选择当前病人，自动获 取病人基本资料，支持挂号、分诊。 2 医生工作台 录入病人基本信息，书写病历，录入处方，开检查检验申请单，打印处方和申请单。 电子病历编辑器实现自由文本输入和 XML 化存储；通过预先编制的、符合医学文书编写要求的简单元素、复杂 元素和病历模版实现快速智能的医学文书输 临床服务建设 --- 住院医生工作站 整体描述 1 住院医生工作站是由各科室住院医生使用的，用于完成医生日常病房治疗工作的系统。医生通 过该系统查询住院病人的基本信息，为病人下医嘱、开申请，同时书写各种病案记录。 序号 功能名称 功能描述 1 病人信息管理 获取病人住院登记信息，可进行完善和修改。收治病人，并可修改其主治医生。 2 医嘱开立 支持检查、检验、用药、治疗、手术、护理、会诊、 制，自动归集到健康档案中。根据病人费别提示每条药品、诊疗的医保分类、合医分类， 3 检查检验申请 向各检查、检验科室提交并打印申请单，并能查看检查、检验报告。 4 会诊申请单 向其它科室医生发出会诊申请，参与会诊的医生可查阅与书写该病人的医嘱与病历内容。 5 医嘱辅助功能 提供全院、科室、医生常用临床项目字典，医嘱组套、个人模板、科室模板、全院模板及相应编辑功能。 6 医嘱审核 检查医嘱的用法及剂量以及完整性，审核完的医

多屏互动 互联视界 LED 全彩屏（ 4K 分辨率） 首创 4K 发送 卡 网线约 60~80m 逐级向 上供电 手机端 PC 端 4K 超清晰显示 高精度书写 应用工具 灵活批注 扫码带走 无线投 屏 系统主要功能 多屏同屏显示相同内容 ，大屏看的更清楚 、小屏更容易操 作 互动 200m² （ 100 人以上报告厅、 多功能厅、 新闻发布 厅） 60m² （ 30 人以上中型会议室） 会议平板高清输出 ，让 批注、书写、绘图更行云流水 ，提供多 屏 会议平板 +LED 全彩屏 （大型） 会议平板 + 工程投影 （中型） 75 寸 86 寸 65 寸 从观看效果来看 ，会议平板的尺寸及布局放置 ，一般根据会议室大小、人数以及会议室布局因素而定 智能会议系统（人脸签 到） UD 无感签到 自动检测 与会人员刷脸签到 名牌跟随 名牌自动跟随 人员身份一目了然 H.264 和 H.265 编 码 高清音视频交 流 智能 AI 加 持 批注书写 远程沟通更便捷 高清音视频 远程协作 * 在视频上叠加点位信息， 关联对应数据 综合管控 区域资源统一管理 ，可视化管控 * 智能业务数据的可视化呈现 高效调度 资源点信息 ，状态

院、南 京鼓楼医院等 100 多家医院上线，已有约 60 万人使用过。 此外，左手医生还为医院设计了“智能预问诊”模块，可以自动采集患者病情信息 并按照病历书写规范填到 HIS 系统中，医生只需要在此基础上修改即可完成病 历书写，帮助医生提前采集患者病情，节省医生时间，提高医疗效率。目前， 已在多家医院成功上线，包括：华中科技大学同济医学院附属同济医院、武汉 市中心医院等，更多医院还在实施对接中。

疾 病 介 绍 和 治 疗 建 议 ： 住院号： 455958 姓 名 ：刘 * * □HBsAb 性别：男 | 书写校验 住院医护工作站 首页 病历书写 病历审批 病历质控 病历监控 更 多

疗、 临床路径、质控 管 理一套系统，从而 使 消息更通畅， 数据 交互更及时准确， 电 子病历功能更完善， 质控管理水平提升。 （住院、门诊、急诊 医生站 护士站） EMR 病 历书写 移动实施 (PDA) 临床路径 知 识库 临床一体化诊疗平台 HIS 门诊挂号 患 者入 出 转 药 品管 理 费 用管 理 。。。 6.1 医疗管理质控一体化临床系统的建 设 1 、单病种付费与 2 、路径结束或出院 3 、单病种付费患者以红星标识， 体现 一、实现日间手术全资源预 约管理 二、支持病历提前书写、入 院后直接同步 三、满足对出院患者随访管 理 日间手术管理应用效果 检验条码 病人腕带 移动医护系统 合理安全输液预警 与 HIS 、 EMR 、 LIS 等系统进行数据交互，根据电子住

单维一体化到多维一体化、网格一体化 数据动态一元化 局限于单一角色自身工作内容和流程的一处书写， 多处复用 ， 如 患者病史 围绕患者的疾病与健康数据 ，在一个治疗团队内复用 每次数据的变化， 统一管理并触发各关联影响， 区分执行规则 与 记录规则 流程一体化 从 门诊到住院的一体化， 实时的信息传递 。通用流程步骤一致 。 门诊书写记录能够代入到住院环节。 医、护、药、技协同一体化 ，各环节共享